Если остановится сердце…

           Однако иногда сердце начинает «сбоить». Большая группа заболеваний, с которыми работают врачи-кардиологи – это аритмии (и блокады) сердца. Аритмии бывают разных видов, аритмология – один из самых сложных  разделов медицины. И не задача популярной статьи подробно о них рассказывать. Однако хотелось бы упомянуть несколько видов аритмий, которые лечатся совсем иначе, чем прочие. Не набором таблеток, не внутривенным капельным введением лекарств. Они лечатся кардиостимуляцией…
           Итак. В норме у человека в сердце есть водитель ритма. Он называется синусовый (синоатриальный) узел. Это группа клеток, генерирующих электрические импульсы. Импульс вырабатывается примерно 70 раз в минуту (если человек спокоен), если же он волнуется или бежит – ритм учащается. А во сне и в покое ритм урежается. Далее импульс распространяется по проводящей системе сердца, вызывает сокращение предсердий, доходит до атриовентрикулярного узла, который немного задерживает скорость проведения, потом импульс движется дальше, попадает в систему пучка Гиса и вызывает сокращение желудочков.
          В норме этот процесс гармоничен и последователен. Строго управляемый самостоятельными автоматическими механизмами, он обеспечивает работу сердца, адекватную физической и эмоциональной нагрузке человека.
          Однако при некоторых болезнях, например, – ишемической болезни сердца, миокардитах, нарушается генерация импульса в синусовом узле, или нарушается его проведение по проводящей системе. Это приводит к развитию брадиаритмий и блокад.
Нужно заметить, что даже в случае «слабости синусового узла» или в случае блокад сердца человек не умирает от «остановки сердца». Имеется защитный механизм: все отделы проводящей системы могут сами генерировать импульсы, но с меньшей частотой (40…30…25/мин). Этого достаточно для подержания работы сердца, в свою очередь для поддержания жизни мозга, но часто недостаточно для того, чтобы человек был в сознании. Если частота пульса менее 40, человек обычно теряет сознание. Причем происходит это мгновенно – по принципу «выключателя», т.е. нет предвестников, которые бы могли сигнализировать человеку о близкой потере сознания. И нельзя предугадать – где она произойдет: за рулем, при переходе улицы или на  краю платформы метро.
        Многим кажется, что такие заболевания – удел стариков. Однако это не так. Именно потому эта тема была взята для статьи.
        Брадиаритмии и блокады вполне могут появиться у молодых людей или детей (у детей они могут быть и врожденными).
Многие аритмии – нарушения правильного сердечного ритма – лечатся лекарствами, а некоторые даже не требуют лечения, т.к. не угрожают жизни. Иные аритмии могут лечиться хирургической операцией на сердце или методом внутрисердечного электрического (электрофизиологического) вмешательства.
        Однако к брадиаритмиям и блокадам это не относится. Не придумано пока лекарств, которые  могли бы восстановить функцию синусового узла и нет способа лекарственно улучшить плохое проведение импульса по проводящей системе сердца – во всяком случае надёжно и надолго.
        Спасает лишь то, что уже полвека как разработаны методы постоянной электрокардиостимуляции. Если собственный импульс в клетках сердца недостаточно генерируется или плохо проводится – можно подстраховать сердце электронным прибором.
        Современный кардиостимулятор – миниатюрный аппарат (зарубежные весят примерно 27 граммов и имеют размер примерно двух сложенных друг на друга пятирублевых монет), состоящий из батареи и электронного блока. Один или два (редко – три) электрода присоединяются к прибору и через сосуд вводятся в сердце. Кардиостимулятор воспринимает и анализирует собственный ритм сердца, если этот ритм недостаточен или возникает блокада в момент проведения импульса – стимулятор выдаёт свой импульс, что позволяет сердцу сохранить ритмичную работу..
        Кардиостимуляторы могут распознавать различные нарушения ритма и меняют виды стимуляции в зависимости от этого.
        Кроме того, ряд стимуляторов может анализировать физическую нагрузку, выполняемую в данный момент пациентом, и соответственно например повышать частоту стимуляции. Эта функция называется частотной адаптацией.
        Операция установки прибора – имплантация – занимает около 40 минут под местной анестезией. Разрез кожи длиной 2-2,5 см. в области левой ключицы. Через 4-5 часов после операции человек может вставать.
Срок службы стимулятора – около 7 лет, после этого его меняют, а электроды обычно оставляют прежние. В течение всего срока работы стимулятора пациент регулярно – один-два раза в год – посещает  врача, который с помощью специального наружного прибора – программатора – дистанционно проверяет работу стимулятора и программирует его – подстраивает под конкретные нужды данного человека.
         Внешне кардиостимулятор не заметен. Его наличие предполагает лишь минимальные ограничения: нельзя допускать воздействия магнитных и мощных электрических полей, ударов током, механических ударов в область стояния стимулятора. Следует всегда держать в другой руке мобильный телефон при разговоре, нежелательно близкое соседство стимулятора и iPod. Зато совершенно не проблема продолжать физические нагрузки, заниматься физкультурой, сексом, домашними работами, работой на даче. Есть и хоккеисты и балерины со стимуляторами.
          Для того, чтобы обнаружить у пациента нарушения ритма и проводимости сердца применяется ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, иногда чреспищеводная электростимуляция сердца или инвазивное электрофизиологическое обследование. В любом случае – внезапная потеря сознания  у любого человека – повод поискать  у него брадиаритмии и блокады – это частая причина неожиданных обмороков.
Если показания для кардиостимуляции подтверждены обследованием – заменить эту процедуру нельзя ничем. Поскольку первичные причины, вызывающие брадикардию и блокады – сами обычно пройти не могут.
    В заключение – короткий пример.
    Пациент 47 лет, водитель легкового автомобиля, у которого ранее никогда не регистрировались нарушения ритма сердца, планово в октябре прошлого года проходил диспансеризацию. Ему тогда впервые в жизни было проведено суточное мониторирование ЭКГ, при котором выявлено два эпизода нарушения проведения – блокады сердца. Это были атриовентрикулярная блокада 2 степени 2 типа и 3 типа 3:1 с паузами в работе сердца до 2,5 секунд. Не вдаваясь в подробности, нужные для специалистов, скажем, что по мировым стандартам уже этих двух эпизодов (безотносительно к продолжительности пауз) хватает, чтобы предлагать пациенту кардиостимуляцию. Пациент ни на что не жаловался, только два раза в жизни – не в день мониторирования – ощутил резкие головокружения. Врачи поликлиники тогда не придали значения полученным данным мониторирования, но в апреле с.г. прислали пациента планово в стационар «для дообследования». Во время первого осмотра врача, среди вроде бы полного здоровья, пациент внезапно ощутил резкую слабость и дурноту, аналогичную прежним эпизодам. На снятой в это же время ЭКГ зафиксированы паузы – остановки в работе сердца до 3,5-4,0 (!) секунд. Пациент транспортирован в отделение реанимации, где ему установлен временный кардиостимулятор, а через сутки – постоянный.
    В данном случае очивидно, что нарушения проводимости и ритма у пациента носили преходящий характер. Вероятно он не чувствовал бОльшую их часть, как не чувствовал паузы во время мониторирования. Однако в любой момент могли развиться и такие нарушения ритма, которые приводят к утрате контроля над собой. Излишне говорить, что это значит для человека за рулем… и для окружающих.