Аритмии и блокады сердца

         Аритмии широко распространены, могут возникать при почти любом заболевании собственно сердца и под влиянием вегетативных, либо эндокринных и других метаболических нарушений в организме человека. Особенно большое значение имеют электролитные расстройства, в частности отклонения в содержании калия, магния и кальция в клетке. Аритмии возможны при интоксикациях и некоторых лекарственных воздействиях, но также могут быть связаны с врожденными особенностями проводящей системы, либо могут развиться по мере жизни человека, старения его организма.
        В работе камер сердца  (предсердий и желудочков) различают две фазы: систола (сокращение) и диастола (отдых, расслабление) – их темп и продолжительность должны быть постоянными, иначе сердце не будет справляться с нагрузкой, т.е. не сможет обеспечить внутренние органы необходимым объемом кровотока.
В норме последовательность сокращений камер обеспечивается следующим механизмом.
        В сердце имеется «водитель ритма», им является синусовый узел, расположенный в ушке правого предсердия. Синусовый узел – группа специфических клеток, обладающих способностью генерировать электрический импульс. Далее этот импульс передается как по проводам по другим специфическим клеткам, составляющим проводящую систему сердца. Импульс идет по предсердиям, вызывая их сокращение (систолу) и изгнание крови в желудочки. Далее электрический импульс поступает в т. наз. атриовентрикулярный узел (АВ-узел), где несколько задерживается, чтобы дать возможность желудочкам наполниться кровью из предсердий. После этого импульс проходит по проводящей системе в желудочки, вызывая их сокращение.
       У здорового человека в покое синусовый узел генерирует около 60 импульсов в минуту, что обуславливает такой же темп сокращений сердца. При физической и/или эмоциональной нагрузке синусовый узел под влиянием сложной нервной и биохимической (гуморальной) регуляции учащает количество импульсов. У лиц, много и профессионально занимающихся спортом, синусовый узел в покое вырабатывает меньше импульсов (т. наз. «спортивная брадикардия»).
       На случай разрушения синусового узла или его отказа по любым причинам природа предусмотрела защитные механизмы: другие клетки проводящей системы сердца также обладают автоматизмом, однако их способность генерировать импульсы уменьшается тем дальше, чем дальше клетки от синусового узла. Поэтому в норме  активность других возможных водителей ритма подавляется нормальной активностью основного – синусового узла.  
       В свете сказанного становится понятным, каковы могут быть основные механизмы нарушений нормального ритма сердца:
•    недостаточное либо избыточное образование импульсов  там, где они должны образовываться в норме;
•    образование импульса там, где в норме он не должен генерироваться;
•    нарушение последовательности образования импульса, его циркуляция по структурам сердца или нарушение его проведения (эта часть понятия «аритмия» тесно связана с другой большой темой «блокады сердца»).
       Причины возникновения подобных нарушений могут быть различными, рассмотрение их выходит за рамки популярной статьи, однако принято выделять следующие факторы риска:
•    заболевания сердечно-сосудистой системы, в т.ч. атеросклероз и ИБС, пороки сердца врожденные и приобретенные, артериальная гипертония;
•    нарушения  метаболизма, в т.ч.и заболевания эндокринной системы, а также интоксикации внешними химическими агентами, в т.ч. алкоголем;
•    хронические и острые инфекции, особенно вирусные;
•    заболевания  нервной системы, а также ее функциональные расстройства: стрессы, депрессии, усталость;
•    физические перегрузки; травмы сердца.
В ряде случаев нервные и физические перенапряжения способны вызвать сбои ритма сердечных сокращений и у практически здоровых людей.
      Наиболее часто встречаются:
•    синусовая аритмия (источник ритма – синусовый узел, но импульсы генерируются нерегулярно);
•    синдром слабости синусового узла (импульсы генерируются, но в недостаточном количестве, либо не генерируются вовсе – остановка синусового узла или sinus arrest):
•    пароксизмальная тахикардия (периодически возникает большое количество («залп») импульсов из некоего источника, не обязательно – синусового узла);
•    мерцательная аритмия (множество одновременно существующих очагов возбуждения и генерации импульса в предсердиях) и трепетание предсердий;
•    экстрасистолия («внеочередная» генерация импульса в каком-либо источнике);
•    блокады сердца (импульс не может провестись по должному пути с должной скоростью). Блокады бывают разнообразными и кроме собственно места возникновения различаются как постоянные и преходящие, а также полные и неполные.
       Субъективно аритмии могут:
•    никак не ощущаться;
•    ощущаться как перебои, нерегулярность в работе сердца, «проскоки», паузы, частый или редкий пульс, пропадание пульса на какое-то время (это, конечно, не обязательно означает остановку сердца);
•    ощущаться как одышка или нехватка воздуха, неспособность выполнить банальную или повышенную физическую нагрузку.
      Аритмии и блокады могут приводить к развитию головокружений, состояний на грани потери сознания (пресинкопы) и к настоящим потерям сознания (синкопы, обмороки).
Это происходит обычно оттого, что головной мозг, недостаточно снабжается кровью в момент аритмии или блокады.
      Целый ряд аритмий (например, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков) и блокад сердца может представлять опасность для жизни. С другой стороны, далеко не все нарушения ритма и проводимости сердца опасны вообще.
       Для выявления аритмий и блокад сердца применяются следующие методы:
•    ЭКГ;
•    суточное мониторирование ЭКГ (холтер);
•    чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС);
•    инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ);
•    дистанционная запись ЭКГ (у пациента имеется при себе портативный миниатюрный электрокардиограф-трансмиттер, которым можно в течение нескольких секунд записать самому себе ЭКГ, а затем передать врачу на круглосуточный пульт);
•    длительное ЭКГ-мониторирование (для диагностики редких аритмий можно имплантировать под кожу миниатюрный прибор, который осуществляет годичную или двухгодичную запись ЭКГ, ее может в любое время проанализировать врач с помощью другого  наружного прибора – программатора).
        Для выявления же причин аритмий применяются еще целый ряд анализов и методов исследований.
Лечение нарушений ритма представляет собой одну из самых сложных проблем современной кардиологии. Многие опытные кардиологи вообще считают аритмологию наиболее сложной частью кардиологии.
       С одной стороны, в настоящее время почти все известно о механизмах аритмий и блокад и есть способы точной их диагностики. С другой стороны, имеющиеся средства лечения – антиаритмические препараты – обладают побочными эффектами, которые требуют особенно точного и вдумчивого подбора лечения. Антиаритмические препараты, применяемые бесконтрольно, могут принести реальный вред пациенту, в том числе спровоцировать жизнеугрожающие состояния.
        Широко развиваются в настоящее время хирургические  и электрофизиологические методы лечения аритмий. Это может быть операция на открытом сердце, либо манипуляция без разреза, с введением катетера-электрода внутрь сердца.
      Кроме того, широко используется лечение блокад и ряда аритмий путем имплантации постоянных кардиостимуляторов или дефибрилляторов.
Заключение:
•    аритмии и блокады сердца –¬ распространенные заболевания;
•    опасность аритмий и блокад не всегда соответствует их субъективной переносимости: опасная аритмия иногда не ощущается, безопасные могут много лет мучить чувством перебоев и т.д.;
•    диагностика аритмий и блокад разработана очень хорошо, но проводится всегда с использованием аппаратуры (аритмия должна быть зафиксирована на ЭКГ – простой ли, суточной ли, в процессе провокационных исследований и т.д.). Невозможно диагностировать вид аритмии по жалобам;
•    лечение аритмий проводит только врач. В ряде случаев он может предложить пациенту выбор из разных способов лечения, но иногда может быть категоричен;
•    не все аритмии требуют лечения и не все радикально излечиваются. В этом  случае смысл терапии в снижении риска осложнений от аритмий, в увеличении продолжительности жизни, в улучшении качества жизни.                            

     Антиаритмическая терапия может назначаться курсами, может длительно или пожизненно. Применение антиаритмиков должно быть строго по назначению врача. Попытки пациентов самостоятельно изменять дозы, назначать или отменять эти лекарства могут привести к неблагоприятным последствиям, вплоть до смерти;
•    некоторые аритмии и блокады лечатся только электронными приборами – кардиостимуляторами, в случае необходимости кардиостимуляции заменить ее невозможно ничем;
•    впервые возникшая аритмия, ощущаемая субъективно или случайно зафиксированная на ЭКГ – повод для обращения к врачу. Если аритмия (впервые или не впервые возникшая) сопровождается, слабостью, потерей сознания или дурнотой, резкой бледностью, одышкой – следует немедленно вызвать скорую помощь.